Реактивный артрит у взрослых и детей

Асептическое поражение суставов, развивающееся на фоне или вслед за только что перенесенной микробной агрессией – реактивный артрит. Код по МКБ 10: от М00 до М25. Его разновидностью является хламидийное воспаление суставов (синдром Рейтера). Характеристики заболевания: асимметрия воспаления, дегенерация мягких тканей, придатков дермы, лимфоузлов, заинтересованность внутренних органов. Прогноз благоприятен: устранение причины ведет к полному выздоровлению. Особенностью реактивного артрита является не прямой ответ на инфицирование, а вторичное развитие воспаления.

Это объясняется гипериммунной реакцией на микробы, которой обладают пациенты с таким заболеванием. Причем такой ответ специфичен не только в части подавления прямой инфекции, но и в том, что за микробы иммунными клетками принимаются ткани сустава, которые начинают уничтожаться с таким же рвением. Именно поэтому происходит асептическое воспаление: реактивное, а не гнойное.

Предпосылки реактивного артрита

Современная теория развития заболевания основывается на генетической предрасположенности пациентов к иммунным реакциям гиперергического типа, что подтверждается наличием у них антигена первого класса гистосовместимости HLA-B27. Всего 8% людей на планете являются носителями такой аллели, и именно они в группе риска по реактивному артриту. Это плохой диагностический признак, причем такая предрасположенность отяжеляет течение и прогноз заболевания. Таким образом, предпосылками патологии являются:

Ген HLA-B27.
Любая инфекция.

Сочетание этих двух моментов – основа развития реактивного артрита.

Этиология

Несмотря на предпосылки, проявляется патология только у части носителей дефектного гена. Необходимы специальные причины.

Только сочетание причин и факторов вызовет артрит.

Классификация

Деление реактивного артрита на виды основывается на нескольких моментах. По этиологии есть:

Спровоцированные УГИ артриты.
Патология суставов на фоне ОКИ.
Артриты в результате вирусных гепатитов, ВИЧ, тяжелого гриппа, ОРВИ.
Воспаление суставов в результате ангины или фарингита.

Классификация патологии по течению:

Острый процесс, до 6 месяцев.
Подострый, год.
Хронизация, больше года.
Рецидив, когда после купирования процесса болезнь проявляется снова и снова.

Клиника

Клиническая картина реактивного артрита характеризуется отсроченным появлением симптоматики: спустя 2-3 недели за оккупацией возбудителей организма пациента, но с самого начала характеризуется остротой процесса:

Высокая температура, локальная и местная.
Буквально на глазах сустав распухает, через 3 часа он увеличивается в размерах вдвое, иногда опухоль ползет вниз, за суставную поверхность.
Развивается болезненность при ходьбе и в покое.
Прогрессирование воспаления вызывает скованность суставов, лишает пациента возможности двигаться, он вынужден лежать.

На следующем этапе формируется суставной синдром, который вместе с неподвижностью вызывает обострение инфекции внутренних органов, которая и явилась, по сути, причиной артрита. Прогрессирование изменений внутри сустава приводит к расширению суставной щели, что отчетливо видно на рентгене и является диагностическим признаком заболевания. В процесс вовлекаются кожа и слизистые, диагностируется конъюнктивит, ринит, стоматит, крапивница.

Возбудитель долгое время находится в регионарных лимфатических узлах, где беспрепятственно размножается и по достижении критической массы выбрасывает «лишних» возбудителей в кровоток. Они с током крови разносятся ко всем органам и тканям, обостряя клиническую картину. Происходить это будет до тех пор, пока в этот круговорот не вмешается курс антибиотикотерапии. На фоне прогрессирования артрита резко снижается аппетит, появляется утомляемость без физической нагрузки, сонливость. Пациент становится недееспособным. В этом случае важно вовремя обратиться за квалифицированной помощью.

БезОков обращает внимание: реактивный артрит у детей

Встречается редко, но имеет свои особенности:

Реакции суставов предшествует продрома (диспепсия без причины, субфебрилитет, частое мочеиспускание).
Распухают в основном суставы ног.
Болевой синдром сильнейший, купируется с трудом.
Возникает светобоязнь.
Появляется чувство полной разбитости.

При своевременной диагностике проходит быстро и без следа. Особенно важно это для молодых спортсменов, чтобы артрит не отразился на результатах и дальнейшей карьере юниора, поэтому родители должны всегда быть начеку.

Как узнать реактивный артрит?

Вся сложность диагностики заключается в том, что нет четких единых признаков у разных вариантов артрита. Объясняется это тем, что заболевание полиэтиологично и его симптомы напоминают другие артриты. Поэтому в диагностике крайне важен каждый шаг.

Физикальный этап

Прежде всего, обращают внимание на асимметричность локальных клинических проявлений и состояние сухожилий околосуставных мышц, поражение которых типично для патологии. Опрос пациента обычно проводит ревматолог, который собирает наиболее важную информацию о состоянии суставов и наследственности. Если в процесс вовлечены другие органы, обращаются и к узким специалистам.

Особое внимание уделяется слизистым ротовой полости и половых органов, поскольку именно они чаще других становятся входными воротами для инфекции. Эрозии и субъективная симптоматика позволяют заподозрить герпес или УГИ и назначить дополнительное обследование. В тоже время нельзя забывать и о бессимптомных вариантах течения мочеполовых болезней.

Лабораторный этап

Он следует за физикальным осмотром. Проводят ОАК, ОАМ, серологию, посев на питательные среды с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, исследуют состав синовиальной жидкости:

ОАК и биохимия специфичны при реактивном артрите. Для исследования берут кровь из вены и из пальца. Ее состав подтверждает наличие воспаления: лейкоцитоз (до 10 000), высокая СОЭ (до 15), анемия (менее 100) и С-реактивный белок, свидетельствующий об аутоиммунном воспалении. Кроме него могут быть зафиксированы серомукоид – белковый комплекс печени и сиаловые кислоты, участвующие в инактивации вирусов. Для исключения ревматоидного артрита исследуют кровь на LE-клетки и ревматоидный фактор.
ОАМ. Если он показывает протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию, то это говорит о поражении почек.
Анализ кала обеспечивает подтверждение кишечной этиологии заболевания (шигеллы, сальмонеллы, энтеробактерии) или снимает такой диагноз.
Типирование HLA-B27 уже на самой ранней стадии позволяет диагностировать реактивный артрит и приступить к его лечению. Анализ проводится с помощью ПЦР-диагностики. Отрицательный результат не исключает патологию на 100%, но снижает его вероятность. Кроме дефектной аллели методом ПЦР ищут и ДНК возбудителя со 100% достоверностью.
Микробиология осуществляется с помощью микроскопии и посевов биологических жидкостей: крови, урины, фекалий, синовии, мазков с эрозий. Этот вид исследования точно определяет возбудителя. Правда, для реактивного артрита не характерна циркуляция микробов в крови, но зато их обнаружение исключает сразу целый ряд других заболеваний. Посев мочи при реактивном артрите требует подтверждения мазков со слизистой мочеполовой системы. Кроме того, он дает возможность сделать антибиотикограмму для определения чувствительности возбудителя к конкретному препарату.
Серология – это целый ряд исследований для поиска специфических антител на чужеродные антигены в крови. Антитела продолжают находиться в кровотоке и тогда, когда острота процесса стихла, новые микробы не поступают в кровь. Обнаружение адресных глобулинов подтверждает реактивный артрит вследствие перенесенной инфекции. При синдроме Рейтера, например, хламидии находятся более чем у 70% пациентов, спустя пару месяцев после окончания терапии. Это позволяет исключить любые другие артриты и правильно провести реабилитацию и профилактику рецидива.
Тестирование внутрисуставной жидкости. Сустав пунктируют под местной анестезией толстой иглой, после чего забирают часть содержимого внутрисуставной сумки на исследование. Затем синовию сеют, смотрят под микроскопом. Возбудителя внутри сустава нет, воспаление асептическое, но антитела к возбудителю там находят. Плюс лейкоциты, которые подтверждают наличие воспаление и его степень.

Инструментальная диагностика

На ранних стадиях заболевания не применяется. При реактивном артрите отсутствует деформация сустава, поэтому искать ее бессмысленно. Проведите ночь в объятьях развратной проститутки Нового Уренгоя . Посетите наш сайт, и вы найдёте подборку максимально талантливых девушек вашего населённого пункта. изучите все имеющиеся варианты, и мы посодействуем вам в выборе лучшей партнёрши!. Но если воспаление приобретает затяжной характер, хронизируется, то подключают и инструментальную диагностику:

Рентгенография дает возможность увидеть изменения в суставе: остеопороз, сужение внутрисуставной щели, эрозирование хряща, шпоры из остеофитов (такие же, как на пятке, например). Метод малоинформативен: только у 10% пациентов с реактивным артритом есть выраженная деформация, определяющаяся на рентгене.
УЗИ позволяет рассмотреть околосуставные ткани и диагностировать бурсит, тендовагинит. Кроме того при необходимости на УЗИ можно выявить патологию почек или сердца. Однако мелкие суставы ультразвуком не рассмотришь.
Артроскопия редко используется при реактивном артрите. Суть – введение видеокамеры с эндоскопом внутрь сустава и полная визуализация всех процессов, происходящих в нем. Применяется для диагностики патологии колена, остальные суставы мелки априори. Визуализируют таким способом состояние хряща, синовии, связок, менисков. На них отчетливо видны очаги воспаления. Процедура выполняется под наркозом и имеет все шансы спровоцировать прямое инфицирование сустава из-за нарушения целостности всех слоев суставной сумки. Поэтому назначается в исключительных случаях.

Диагностические критерии

Это еще один способ исключения диагноза реактивного артрита. Если есть хотя бы один из них, речь о реактивности процесса не идет:

Выявление в крови ревматоидного фактора.
Тофусы кальция или мочевой кислоты (специфические образования при подагре и псевдоподагре).
Ревматические (ревматоидные) узелки на поверхности дермы.
Псориаз.
Высокий титр стрептококковых антител (антистрептолизин-О).

Так выглядит полный цикл диагностики реактивного артрита.

Лечение

Обычно курсом комплексной терапии занимается врач-ревматолог, но при преобладании в клинике симптомов той патологии, которая спровоцировала артрит, параллельно к лечению подключается инфекционист, окулист, дерматолог, кардиолог. Проводят лечение как стационарно, так и в условиях поликлиники, дневного стационара. Все зависит от остроты процесса и тяжести его течения. Госпитализация обязательна в случае:

Подбора индивидуальных препаратов.
Осложненного течения (вовлечение в процесс сердца, сосудов, почек).
Подозрения на сепсис.
Артроскопии.
Тяжелого состояния пациента.

Где бы ни проводилось лечение, основным методом являются лекарственные препараты. Лекарства при реактивном артрите решают несколько задач:

Снимают воспаление.
Устраняют инфекцию.
Уничтожают хламидии.
Лечат осложнения.

Купирование воспаления

Решить эту задачу не помогают антибиотики. Они искореняют возбудителей, но сам процесс воспаления асептического характера погасить не могут. Здесь используют другие средства: различные противовоспалительные лекарственные препараты:

НПВП или НПВС: Диклофенак, Мелоксикам, Нимесулид, Напроксен. Они снимают болевой синдром и воспаление, угнетая цитокины и медиаторы экссудации. Курс терапии обычно ограничивается двумя неделями под контролем анализов, оценивающих эффективность купирования воспаления. Дозу рассчитывает врач в зависимости от стадии и течения воспаления, общего состояния пациента, его веса. Как правило, это не более 300-500 мг в сутки на три приема.
Цитостатики: Метотрексат, Сульфасалазин, Азатиопроин. Они влияют на иммунитет, угнетая его и тем самым прекращая выработку антител, что автоматически купирует воспаление. Назначаются в исключительных случаях, строго под контролем врача, и он отвечает за дозу и длительность курса лечения.
Гормональные препараты: Преднизолон и его аналоги (Кортизон, Дексаметазон), Метилпреднизолон. Они снимают воспаление, но при этом угнетают иммунитет, заменяя его противовоспалительное действие своим. Спасает только кратковременность их применения. Способ приема внутрь – трапеция: постепенное повышение дозировки до оптимально рассчитанной дозы, затем несколько дней поддержание этой дозы на одном уровне и постепенное снижение до нуля. Весь курс может составлять от 5 дней до двух недель. Способ введения –перорально, парентерально, в капельнице (пульс-терапия), внутрисуставно (при монопоражении, например, реактивный артрит коленного сустава).

Ликвидация инфекции

Самой частой причиной патологии является ОКИ (острая кишечная инфекция). Лечится она антибиотиками. Поскольку артрит развивается, спустя время от начала инфицирования, перед назначением антибиотикотерапии рекомендуют проверить наличие возбудителя методом ПЦР. При обнаружении микроба проводят определение его чувствительности к антибиотикам. Половые инфекции укладываются в эту же схему (за исключением хламидиоза). Дыхательные вызываются обычно вирусами и специфической терапии не имеют. Самые популярные антибиотики при лечении реактивного артрита: Цефазолин, Цефуроксим, Цефтриаксон, Цефепим.

Лечение хламидиоза

Хламидиоз резистентен к патогенетической терапии. Но он – точная причина синдрома Рейтера. В его лечении используют:

Макролиды: Эритромицин, Сумамед, Клацид, Вильпрафен по 0,5 два раза в день, не менее двух недель.
Тетрациклины: Тетрациклин, Доксицилин, Кларитромицин, Ломефлоксацин, Левофлоксацин по той же схеме и в той же дозировке.
Фторхинолы: Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Ципролет по 400 мг два раза в сутки, курс – не менее 10 дней.

Каждая группа имеет свои плюсы и минусы, но даже прием максимальных доз не гарантирует выздоровления. Необходимы повторные курсы. В среднем лечение продолжается не меньше месяца или двух. Кроме того, реактивный артрит весь период терапии требует только защищенных половых контактов и лечения обоих половых партнеров.

Терапия конъюнктивита

Она проводится по стандартной схеме:

В первую неделю – раствор Циклопентолата.
Во вторую неделю – раствор Дексаметазона.
В третью – раствор Диклофенака.
В четвертую – раствор Фенилэфрина.

Курс – 30 дней. При отсутствии эффекта – парабульбарные инъекции с гормонами.

Физиотерапия и другие вспомогательные методы

Назначается только при реабилитации ограниченного движения в суставах. Используют криотерапию и фонофорез. Кроме того, назначается ЛФК, бальнеотерапия, курортное лечение (Мацеста, курорты Мертвого моря).

Последствия

Если лечение реактивного артрита начато несвоевременно или оказалось неэффективным, возникают осложнения. В первую очередь, их дает хроническое течение болезни, а затем – вяло текущее и рецидивирующее. Практически все пациенты с последствиями патологии – носители аллели HLA-B27. Наиболее часто пациенты сталкиваются с такими осложнениями:

Хронизация воспаления наблюдается в 20% случаев. Это самый распространенный отрицательный результат некорректного ведения пациентов с реактивным артритом. Иногда больным приходится в течение года принимать противовоспалительные препараты, что снижает их работоспособность и вызывает множество побочных эффектов.
Неподвижность суставов является результатом сильного асептического воспаления. В этом варианте наблюдается агрессивная микробная интервенция желудочно-кишечного тракта, легких, перикарда. Именно она является триггером воспаления. Реактивный артрит вторичен, сопровождается миалгиями и дистрофией мышц, снижает качество жизни пациента. Только он требует дополнительных методов лечения, кроме медикаментозной терапии.
Болевой синдром обусловлен внутрисуставными изменениями, является поводом для получения группы инвалидности, поскольку шипы из остеофитов и необратимая деструкция внутрисуставного хряща не дают шансов на полное выздоровление.
Падение остроты зрения случается при развитии синдром Рейтера. Опасно формированием катаракты, глаукомы. Начинается же с банального поражения слизистой глаз. Ему подвержены носители HLA-B27. Поражение глаз лечится, чем раньше начата терапия, тем лучше прогноз.
Обострение хронических очагов инфекции. Реактивный артрит вызывает перикардит и пневмонию, обезвоживание за счет кишечного синдрома, колики, аппендицит, хронизацию заболеваний верхних дыхательных путей. Снижает иммунитет.

Прогноз и профилактика реактивных артритов

Чаще всего, прогноз реактивного артрита благоприятный. В течение года происходит полное выздоровление более 80% пациентов. Всего 20% хронизируется. Однако у тех, кто перенес реактивный артрит, на всю жизнь сохраняется риск рецидива первичного заболевания, что в свою очередь может вызвать рецидив артрита со всеми вытекающими последствиями. А из 20% пациентов с хроническим течением у 5% развивается анкилоз суставов и это становится причиной для инвалидности. В связи с этим реактивный артрит является причиной отсрочки от службы в армии или комиссования. Основой профилактики можно считать предупреждение первичной патологии, особенно хламидиоза. Беспорядочная половая жизнь, неразборчивость в половых контактах – самый большой риск рецидива.

К какому врачу обратиться?

Лечением реактивного артрита, как его моноформы, так и полиартритом, занимается ревматолог. Терапевт, педиатр, окулист, инфекционист, кардиолог, дерматолог, гинеколог, нефролог, невролог – лечат первопричину болезни и ее осложнения.