Особенности течения псориатического артрита

Псориатический артрит (ПА) – одна из форм псориаза, характеризующаяся воспалением суставов. Она тесно ассоциирована с кожными проявлениями и клинически, кроме деформации суставов, у пациентов фиксируются псориатические бляшки, миалгии и артралгии, зуд и расчесы. Поражение суставов встречается у 10% пациентов, страдающих псориазом, и может предшествовать кожным высыпаниям, но чаще – сопровождает их. Особенностью псориатического артрита (псориатической артропатии) является неуклонно прогрессирующее течение, резистентность к проводимой терапии и, как результат, потеря трудоспособности и инвалидность.

Причины и факторы

Псориатический артрит самый непонятный из всех, известных медицине. Его таинственность заключается в полиэтиологичности. Причем, несмотря на прямую связь с кожным псориазом, невозможно с определенностью предсказать, разовьется у пациента с этим заболеванием артрит или нет. Нужно какое-то специальное сочетание нескольких причин и факторов, чтобы артрит дебютировал. Но какое именно – не ясно до сих пор.

Совершенно очевидно, что псориаз – не инфекционная патология. При этом не исключается вирусное поражение кожи, правда, прямых доказательств этому нет. Поэтому сегодня в современной дерматологии есть два взгляда на происхождение болезни: локальный, связанный с нарушениями в коже и аутоиммунный, акцентирующий внимание на состоянии иммунитета заболевшего. Однако суть заболевания и в первом, и во втором случае сводится к усиленной пролиферации клеток эпидермиса, в результате чего образуются псориатические бляшки – диагностический признак псориаза.

Только при локальном варианте по неясным причинам вдруг начинает преобладать функция защиты дермы в виде усиленного деления кератиноцитов, а во втором практически те же изменения провоцируются внезапной активностью Т-лимфоцитов иммунной системы с агрессивной оккупацией этими клетками эпидермиса, развитием воспаления и клеточной пролиферацией, как одной из его стадий. В пользу аутоиммунности генеза свидетельствует и эффективность терапии цитостатиками, подавляющими иммунитет. По сути, псориатический артрит похож на ревматоидный: течет хронически и неизлечим.

Провоцирующие факторы

С причинами полная неясность, все ориентировочно, но вот факторы, способствующие проявлению патологии, известны:

Наследственная предрасположенность: заболевание на генном уровне (дефектная НLА-аллель) гарантирует проявление нескольким поколениям.
Стрессовые ситуации, причем либо постоянные не высокого уровня, либо шоковые, таким достаточно и раза.
Алкоголизм.
Случайная инфекция вторичного характера. В этом случае возникшее заболевание становится интеркуррентным, стимулирующим проявление псориаза, а значит, и артрита.
Радиация с мутированием клеток многих органов и тканей.

Классификация

Одна из самых простых в дерматологии. Псориатический артрит: имеет разный код по МКБ 10: M07.0-M07.3, M09.0, что объясняется полиэтиологией заболевания, и в нем в соответствии с классификацией выделяют 5 форм патологических изменений в суставах:

Напоминающее ревматоидный артрит симметричное поражение суставов – одна из самых тяжелых форм, приводящая в 50% к инвалидности из-за неуклонного прогрессирования и развития анкилоза. Является основой мутилирующего артрита с нарушением функции кисти.
Ассиметричный моно или олигоартрит, затрагивающий чаще всего один, максимум три сустава, всегда ассиметрично, разного диаметра: например, коленный и фаланги рук. Диагностическим признаком является не просто припухлость суставов, но ограничение их подвижности, в частности разгибания и сгибания.
Межфаланговый артрит дистальных суставов встречается редко и имеет гендерную окраску – он мужской.
Спондилит (спондилез) локализуется в области тазобедренных суставов и позвоночника, воспалительные изменения приводят к неподвижности шейного и поясничного отдела позвоночного столба.
Самая редкая форма псориатического артрита – деформирующая, локализующаяся в мелких суставах конечностей и приводящая к их полному разрушению. Именно она – наиболее частая причина инвалидности, поскольку человек не в состоянии сам себя обслуживать.

Отдельно выделяют ювенильную форму псориатического артрита: SАРНО – синдром, который дебютирует у подростков, может протекать как одна из форм, упомянутых в классификации, и характеризуется акне, воспалением внутрисуставной синовиальной оболочки, пустулезными бляшками на ладонях и подошвах, гиперостозом, остеитом, пиогенным гидраденитом и асептическим воспалением лимфоузлов.

Дерматологи используют и иную классификацию, основанную на результатах рентгенологического обследования, когда выделяют 4 стадии патологического процесса:

Первая – визуализирует остеопороз эпифиза костей. Сустав не деформирован, щель между уставными поверхностями в норме. На этой стадии – самое успешное лечение.
Вторая – фиксирует сужение суставной щели и моно-узуры (эрозии суставного хряща).
Третья – стадия множественных эрозий разной локализации, подвывихов и краевых дефектов.
Четвертая – полное разрушение сустава. Консервативная терапия бесполезна, проводят оперативное вмешательство.

Симптомы псориаза и псориатического артрита

Невозможно рассматривать симптомы псориатического артрита отдельно от псориаза как такового. Возможно потому, что псориаз не спутаешь ни с чем, настолько специфичны и очевидны его клинические проявления, суставная форма болезни напоминает артрит любого генеза. В любом случае ассоциация кожных проявлений с воспалением суставов помогает поставить точный диагноз.

Псориаз

Чешуйчатый лишай (псориаз) – одно из самых распространенных кожных заболеваний. Оно может быть локализованным или генерализованным, поражать кожу или волосистую часть головы, ногти, ладони и подошвы или существовать в виде дежурных проявлений на локтях и коленях. Но всегда первичным элементом при псориазе является бляшка: выпуклая, с четкими границами, покрытая серебристыми чешуйками, имеющая тенденцию к слиянию и распространению по всей поверхности кожи. Диагностический признак псориаза – триада симптомов, специфичных, дающих возможность уже при первичном осмотре пациента поставить правильный диагноз:

Симптом стеаринового пятна заключается в том, что при поскабливании бляшки, чешуйки на ее поверхности образуют крошку, напоминающую стеарин, а не снимаются пластами.
Симптом терминальной пленки – это хорошо заметная после удаления чешуек гладкая и блестящая поверхность базальной мембраны эпидермиса, которая снимается с бляшки как пленка целлофана.
Симптом кровяной росы – это точечное кровотечение из поврежденных при поскабливании и снятии терминальной пленки капилляров. Он служит стимулом для роста бляшки.

Характерен для псориаза и зуд, поэтому кожа и бляшки повреждаются расчесами, происходит присоединение вторичной инфекции и на «сухих» бляшках возникают пустулы, везикулы с гнойным содержимым.

Псориатический артрит

Основным диагностическим признаком заболевания является поражение ногтей в виде «наперстка» с точечными вдавлениями и поперечной исчерченностью. Часто именно этот симптом дает возможность прогнозировать развитие псориатического артрита еще без видимой патологии суставов. Однако он может сопровождать и уже развившийся артрит. Кроме того, для заболевания характерна следующая симптоматика:

Поражение кожи (псориатическая триада) ограниченные и распространенные, вплоть до генерализованной эритродермии – тотального поражения кожи.
Болевой синдром, особенно в ночное время, с утренним чувством скованности суставов.
Припухлость, отечность сустава, изменение окраски кожи над ним и повышение локальной температуры.
Формирование ахиллодинии – пяточного бурсита, который затрагивает заднюю поверхность пяточного бугра, под ахилловым сухожилием и значительно ограничивает движения пациента из-за боли, приносящей существенный дискомфорт, в области пяточной сумки голеностопа и нижней трети голени.
Онихолизис – отслоение ногтевой пластинки от тканей пальцев стоп и кистей.
Мутиляция, то есть укорочение пальцев кистей и стоп за счет необратимой деформации, остеолиза мелких костей. Обычно сочетается с эритродермией, пустулезным псориазом и спондилитом.
Псориатический конъюнктивит, ирит, иридоциклит, склероз хрусталиков, увеит, как осложнение прогрессирующего неспецифического воспаления. Это аутоиммунный процесс, когда в крови по непонятным причинам начинают циркулировать иммунные комплексы антиген-антитело, оседающие на слизистых глаз и вызывающие иммунную атаку лимфоцитов на них, как на патогенное начало.
Поражение регионарных лимфоузлов.
Точно такой же механизм развития имеют и системные патологии, развивающиеся при ПА: фиброз легких, недостаточность аортальных клапанов, поражение клубочков почек. Суть этих процессов – замещение воспаленных участков ткани в результате иммунной агрессии соединительнотканными волокнами.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Если у пациента есть кожные проявления, диагноз ПА не вызывает трудностей, но и в этом случае он требует лабораторного подтверждения. При отсутствии псориатической триады необходимо полное клинико-лабораторное обследование, дифференциация, чтобы поставить точный диагноз. Комплекс обследования включает:

Сбор анамнеза и физикальный осмотр пациента.
ОАК, который коррелируется со степенью воспаления: СОЭ = 30 мм/час, лейкоцитоз, анемия, уменьшение количества эритроцитов при сохранении нормального цветного показателя крови.
Анализ на С-реактивный белок, присутствующий в кровотоке в большом количестве и на ревматоидный фактор (РФ), отсутствие которого подтверждает псориатическую природу артрита.
Биохимия крови констатирует высокую концентрацию гамма-глобулинов, иммунокомплексов с IgA, IgG или IgM.
Уровень мочевой кислоты в крови умеренный.
Внутрисуставная жидкость подтверждает воспаление внутри сустава, ее анализ проводят с помощью пунктирования.
На рентгенологических снимках определяется остеопороз, остеосклероз, сужение суставной щели, мутиляция (укорочение) суставов – все в соответствии со степенью тяжести артрита.
Артроскопия проводится при необходимости сочетания диагностики и лечения.

В начале 90-х РАМН разработала и внедрила в практику диагностические критерии ПА. Используя эту методику, по количеству баллов со знаком (+) и (–) способом простого арифметического подсчета ставится диагноз. Например, высыпания на коже оцениваются в +5 баллов, поражение ногтевых пластинок в +2 балла, сочетание кожного и суставного синдрома в +4 балла, наследственность оценивается в +1 балл. Всего количество таких + баллов подсчитывается по 16 позициям.

В то же время, есть и так называемые критерии исключения, то есть, баллы со знаком минус. Их всего 5. Так, например, отсутствие кожных высыпаний – 5 баллов, наличие тофусов – 5 баллов, связь патологии с УГИ – 5 баллов. В итоге: если сумма баллов превышает 16, без сомнений ставят диагноз классического псориатического артрита. При 7 баллах и меньше псориатический вариант отвергается. Если набрано 8-10 баллов, псориатический артрит вероятен, но пациент требует дообследования. В промежуток от 11 до 15 уложились все разновидности ПА, за исключением классики.

Дифференциальный диагноз

Для неклассических вариантов псориатического артрита (пункты 11-15) необходима дифференциальная диагностика. Обычно псориатический вариант сравнивают с ревматоидным артритом, подагрой синдромами Бехтерева и Рейтера, остеоартрозом, системными коллагенозами. Исключают на основании отсутствия ревматоидных факторов, недостаточной концентрации мочевой кислоты, с учетом осложнений, характерных для псориаза.

Как лечить?

Терапия комплексная. Тактика заключается в устранении воспаления и блокировке распространения процесса с целью предупреждения деформации суставов и утраты ими двигательной функции.

Симптоматическое лечение

Поскольку основным симптомом, требующим коррекции, является боль, назначают НПВП (НПВС) на ночь, чтобы дать возможность пациенту выспаться: Нимесулид, Диклофенак, Нaпpoкceн, Ибyпpoфeн, Мeлoкcикaм. Кожные проявления снимают кремами и мазями на основе дегтя, НПВП, салициловой кислоты. Если заболевание резистентно к проводимой терапии проводят короткий курс гормонов внутрь или инъекционно в сустав: Преднизолон. Принимая глюкокортикоиды и НПВП, нужно защищать слизистую системы пищеварения.

Базисное лечение

Оно проводится цитостатиками (иммуносупрессорами), которые угнетают иммунитет, снимая воспаление: Метотрексат, Циклоспорин, Сульфасалазин. Возможно и прямое влияние на цитокины – катализаторы воспаления, с помощью которых клетки организма передают друг другу информацию. Заблокировав их можно прервать патологическую цепочку изменений в суставе. Так действуют препараты: Инфликcимaб, Адaлимyмaб, самый инновационный – Апpeмилacт, купирующий и кожные, и суставные проблемы. Применяют в терапии ПА соли золота. В исключительно тяжелых случаях – плазмаферез.

Фототерапия

Для лечения ПА с распространенными кожными высыпаниями используют ПУВА-терапию, это облучение области поражения длинноволновым ультрафиолетом с одновременным приемом фотосенсибилизирующих препаратов.

Психотерапия

Применяется в виде курса антидепрессивной терапии: Амитриптилин, Дyлoкceтин, Вeнлaфaкcин выступают и как антигистамины, снимающие болевой синдром, и как обезболивающие средства.

Лечебная гимнастика

Проводится при ПА в домашних условиях и заключается в поддержании тонуса мышц, которые дегенерируют при заболевании суставов. С этой целью практикуют пешие прогулки, плавание, легкую гимнастику по утрам. Боль – табу для продолжения занятий.

Хирургическое лечение

Неэффективно, но может проводиться при развитии контрактур. Показанием является не поддающийся консервативной терапии синовиит, деформация суставов.

Питание при псориатическом артрите

Основа питания при ПА – щелочная диета. Рацион должен быть сбалансирован, выверено количество употребляемой жидкости. Ограничиваются белковые продукты: мясо и рыба жирных сортов, сливочное масло, молоко, яйца. Разрешены овощи, ягоды, фрукты не кислых сортов, морская капуста, морепродукты, папайя, свежевыжатые соки.

БезОков рекомендует: народные способы

Очень хороши в качестве фоновой терапии травяные настои и чаи. Из поколения в поколение передается рецепт брусничного чая с добавлением ежевики, вереса, листьев мать-и-мачехи и одуванчика. Пропорция напитка такова: 6 частей брусники и по 1 части других ингредиентов. Пить вместо обычно чая на постоянной основе.

Кроме того, отлично помогают при ПА ванны с ромашкой и хвоей. А капустные обертывания суставов (или листьями лопуха) были известны еще нашим прабабушкам.

Прогноз

Зависит от тяжести течения ПА. Дебют патологии в детстве, носительство дефектной аллели HLA, эритродермия, полиартрит – говорят о неблагоприятном прогнозе.