Сальмонеллез

Бактерии семейства энтеробактерий, рода Salmonella – возбудители сальмонеллеза у взрослых и детей. Эти микроорганизмы имеют палочкообразную форму, способны к активному передвижению, по Граму окрашиваются отрицательно, то есть в красный цвет. Сальмонеллы содержат липополисахаридный комплекс – эндотоксин, который может высвобождаться в результате разрушения клеточной стенки при гибели бактерии, вызывая интоксикационный синдром. Наибольшее эпидемиологическое значение для человека имеет Salmonella enterica.

Возбудители сальмонеллеза устойчивы в условиях внешней среды:

• жизнеспособность в почве может сохраняться до 18 месяцев,
• в воде – до 5 месяцев,
• в пищевых продуктах бактерии способны к интенсивному размножению и длительной жизнеспособности.

Наиболее оптимальный температурный режим – 35-37 градусов.

Как передается сальмонеллез и инкубационный период?

Основными источниками инфекции являются сельскохозяйственные животные (коровы, овцы, свинья, домашняя птица), которые являются бактерионосителями, не проявляя никаких признаков болезни. При тесном контакте с зараженными животными или употреблении в пищу плохо обработанного мяса, молока, а особенно яиц происходит заражение. Основной механизм инфицирования – фекально-оральный: зараженная особь испражнениями контаминирует почву, растения и другие элементы окружающей среды.

Главным путем передачи инфекции является алиментарный, то есть пищевой. Реже встречается заражение через употребление сырой воды из загрязненных источников. В последние годы регистрируется все больше случаев инфицирования от рептилий, которые завозятся в страну для содержания их в зоопарках, при несоблюдении санитарных норм возможно заражение посетителей.

Контактно-бытовой путь передачи возбудителя может осуществляться в детских коллективах, а также в родильных домах через предметы обихода, обсемененные бактериями.

Больше всего инфекции подвержены пожилые люди, дети до 3 лет, а также пациенты с иммунодефицитом (послеоперационное состояние, хронические недуги, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания).

Сальмонеллез носит сезонный характер, наибольшие вспышки заболеваемости наблюдаются в летнее время.

Проникая в желудочно-кишечный тракт человека с пищей, сальмонеллы проходят через защитный барьер желудка, частично элиминируясь, и попадают в кишечник. Бактерии прикрепляются к клеткам слизистой оболочки с помощью жгутикового аппарата и начинают интенсивное размножение. В зависимости от состояния иммунной системы может развиться несколько вариантов течения, по МКБ-10 выделяют:

• гастроинтестинальное (гастритический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический варианты),
• генерализованное (тифоподобная или септикопиемическая форма),
• бактерионосительство без клинических проявлений.

Период инкубации обычно составляет от 1 до 2 дней, после чего нарастают признаки инфекции.

Первые признаки сальмонеллеза у взрослых

Манифестация заболевания проявляется общими признаками интоксикации:

• головная боль,
• недомогание,
• усталость,
• снижение аппетита,
• повышенная потливость,
• снижение трудоспособности,
• субфебрильная температура.

Первые симптомы носят неспецифический характер и проявляются уже в инкубационный период. По таким изменениям состояния трудно предположить сальмонеллез, так как интоксикация сопровождает множество других болезней.

Иногда диспепсия начинается в первые дни заболевания и характеризуется развитием секреторной диареи за счет продукции бактериями энтеротоксина, который воздействует на специфический регулятор метаболических процессов – аденилатциклазную систему.

Симптомы

Дальнейшее размножение возбудителей в кишечнике больного и продукция метаболитов, цитокинов и токсинов приводит к нарастанию клинических проявлений, обусловленных развитием той или иной формы кишечной инфекции. Основные симптомы представлены диспепсическими расстройствами, разной степенью обезвоживания и некоторыми специфическими признаками.

Гастроинтестинальная форма

Согласно статистике, в 98% случаев болезнь протекает в гастроинтестинальной форме, характеризующейся яркими клиническими проявлениями и благоприятным прогнозом.

После прикрепления к клеткам кишечника сальмонеллы внедряются в подслизистый слой стенки, вызывая воспаление. В инфекционном очаге происходит активация макрофагов, которые поглощают бактерии путем фагоцитоза, при этом в результате завершенного с гибелью сальмонелл высвобождается эндотоксин, который приводит к развитию экссудативной диареи, а при его попадании в кровь наблюдается усиление симптоматики интоксикационного синдрома. Незавершенный фагоцитоз индуцирует проникновение бактерий в регионарные лимфатические узлы, в результате чего развивается данная форма болезни.

Клиническая картина характеризуется сильным подъемом температуры, повышенной потливостью, сильным ознобом. Боль в животе носит спастический характер в районе пупка или эпигастральной области. Больного начинает беспокоить упорная многократная рвота, стул становится жидким, появляется зловонный запах, возможно изменение цвета с примесью зеленого оттенка – вид «болотной тины» или «лягушачьей икры».

Гастроэнтеритический вариант сальмонеллеза – наиболее распространенный. Характерно быстрое нарастание интоксикации с подъемом температуры до 39 градусов, упорная диарея и многократная рвота. Кожа приобретает бледный оттенок, кожа становится сухой, прохладной на ощупь, слизистая языка обложена налетом беловатого цвета. В случае прогрессирования дегидратации может наблюдаться снижение выделения мочи.

Гастроэнтероколитическая форма отличается от гастроэнтеритической появлением на 3 сутки примесей слизи и крови в испражнениях, при этом объем каловых масс при дефекации существенно снижается. Иногда больные жалуются на неприятное ощущение ложных позывов к дефекации.

Гастритическая форма – наиболее редкая. Протекает со стертыми клиническими признаками в виде умеренной болезненности в эпигастрии. Рвота и диарея обычно отсутствуют, но возможно умеренное послабление стула. Синдром интоксикации чаще всего не выражен.

Тифоподобная форма

Обычно развивается из гастроинтестинальной формы при неспособности местных регионарных лимфоузлов кишечника осуществить необходимый иммунный ответ на размножение бактерий. При этом возбудитель распространяется по организму через кровяное русло и лимфу к другим органам и тканям, вызывая их поражение. Манифестация тифоподобного течения сальмонеллеза приходится на 5-7 день болезни, при этом наблюдается нормализация стула, отсутствие тошноты и рвоты, но нарастает интоксикационный синдром и признаки поражения внутренних органов:

• сильная лихорадка до 38-40 градусов, продолжающаяся около недели,
• бессонница,
• головные боли,
• адинамия,
• мышечные и суставные боли,
• изменения со стороны внутренних органов: увеличение в размерах печени и селезенки – гепатоспленомегалия, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, снижение частоты сердечных сокращений.

При дальнейшем прогрессировании недуга симптоматика приобретает схожесть с признаками брюшного тифа:

• расстройства сознания – делирий (бред), галлюцинации, оглушенность,
• появление сыпи на коже,
• бледная, иногда цианотичная окраска кожных покровов,
• появление серого налета на слизистой оболочке языка.

Бессимптомная форма

Относится к атипичным формам сальмонеллеза. Клинические проявления при бессимптомном течении отсутствуют, но в крови выявляется увеличение концентрации антител к возбудителю. Такая форма чаще всего наблюдается у людей, чья профессия связана с сельским хозяйством и постоянным контактом с зараженными животными, особенно птицами.

Бактерионосительство

Бактерионосительство выражается отсутствием симптомов, выявляется при исследовании на наличие антител, выделяют несколько видов:

• носительство после перенесенного кампилобактериоза,
• транзиторное – выявляется у людей, проживающих в очагах инфекции,
• хроническое – характеризуется выделением сальмонелл с испражнениями на протяжении 3 месяцев и более.

Установлено, что человек редко становится источником заражения сальмонеллезом.

Септическая форма

Развивается на фоне выраженного иммунодефицита в результате циркуляции возбудителя по кровяному руслу. Может протекать в двух формах:

• септицемия – выраженный интоксикационный синдром, быстрое нарастание симптомов,
• септикопиемия – сепсис, при котором формируются гнойные абсцессы во внутренних органах со склонностью к быстрому метастазированию.

Септическая форма является наиболее злокачественной, так как в результате генерализации воспалительного процесса и образования абсцессов развивается полиорганная недостаточность, которая выражается снижением фильтрационной способности почек, нарушением гемодинамики вследствие острой сердечной недостаточности, поражением головного мозга, возможен летальный исход.

К осложнениям сепсиса, вызванного сальмонеллой, можно отнести:

• угнетение сознания с развитием оглушения или комы,
• падение артериального давления и выраженное снижение частоты сердечных сокращений с развитием гемодинамических нарушений,
• снижение диуреза в результате нарушения фильтрационной способности клубочкового аппарата почек приводит к невозможности выведения метаболитов из организма, в результате чего симптомы интоксикации нарастают,
• абсцессы, образующиеся в различных органах, могут не только нарушать их функцию, но и приводить к расплавлению тканей, кровотечениям, некрозу и инфарктам,
• полиорганная недостаточность при тяжелом сепсисе, а также угнетение центральной нервной системы ведет к развитию комы и летального исхода.

Сальмонеллез беременных

Кишечные инфекционные заболевания во время беременности представляют серьезную опасность для состояния как матери, так и плода, прежде всего из-за развития дегидратации и нарастания интоксикационного синдрома. Потеря воды и электролитов грозит развитием у ребенка гипоксии, которая может привести к врожденным патологиям, задержке развития плода, плацентарной недостаточности, а также прерыванию беременности или преждевременным родам.

Циркулирующие в крови матери эндотоксины могут проходить через плацентарный барьер, передаваясь ребенку, что может привести к гибели малыша.

Течение болезни у беременных характеризуется теми же признаками:

• диарея,
• многократная рвота,
• лихорадка,
• недомогание,
• адинамия,
• мышечная боль,
• потеря аппетита,
• обезвоживание.

БезОков напоминает о возможности лечения в стационаре и дома

При сильном подъеме температуры выше 39 градусов, упорной рвоте, изнуряющей диарее и нарушении сознания необходимо вызвать скорую медицинскую помощь для определения больного в инфекционное отделение стационара. В случае легкой формы инфекции необходимо лечение возможно осуществить в домашних условиях, но рекомендуется вызвать участкового врача на дом для дальнейшей диагностики и назначения лечения.

Основная цель терапии – купирование рвоты и диареи, восполнение потерянного объема жидкости и электролитов для восстановления водно-электролитного баланса и эрадикация возбудителя из организма.

Для предупреждения развития генерализованной формы сальмонеллеза и тяжелой формы течения необходимо обратиться за медицинской помощью.

В случае развития полиорганной недостаточности пациента переводят в реанимационное отделение, где подключают к искусственной вентиляции легких, при этом проводятся все меры по устранению отека головного мозга, остановки сердечной деятельности и других осложнений.

Диета при лечении сальмонеллеза

Диетотерапия при сальмонеллезе подразумевает исключение из рациона питания продуктов, механически и химически раздражающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, а также снижение нагрузки на желудок, поджелудочную железу и кишечник.

Из меню следует исключить:

• пряности, приправы,
• острую пищу (перец, чеснок, лук),
• овощи (свекла, редис, огурцы, бобовые) и фрукты (цитрусовые, яблоки, груши, сливы, персики, абрикосы), так как они требуют достаточно больших усилий со стороны желудочно-кишечного тракта для переваривания,
• молочные продукты (молоко, сыр, творог, кефир),
• жирную, копченую, жареную пищу,
• мучную продукцию,
• газированные воды, кофе.

Необходимо ограничить употребление жиров и углеводов до нижней границы физиологической нормы, а также снизить суточное содержание в блюдах соли до 5 г и меньше.

Благоприятное воздействие на органы пищеварения при кишечной инфекции оказывают продукты и блюда, входящие в меню стола №4 по Певзнеру:

• обильное питье некрепким чаем без сахара в первый день болезни с исключением твердой пищи,
• слизистые некрепкие бульоны из риса,
• ягодный кисель,
• отварное мясо курицы или индейки в небольших количествах,
• куриный бульон,
• фруктовые пюре.

Придерживаться диеты необходимо как в разгар заболевания, так и в период выздоровления для того, чтобы организм смог постепенно восполнить силы.

Осложнения и профилактика

Как правило, локализованные формы кишечной инфекции приводят к полному выздоровлению, единственным осложнением может стать дисбиоз кишечника: обсеменение сальмонеллами поверхности слизистой и нарушение колонизационной резистентности приводит к гибели пробиотических бактерий, участвующих в регуляции местного иммунитета, синтеза ряда витаминов и процессов переваривания.

Реактивные артриты (синдром Рейтера) – это патологическое состояние, возникающее за счет нарушение иммунного ответа на антигены сальмонеллы и других инфекционных агентов. При этом клиническая картина представлена уретро-окуло-синовиальным синдромом:

• уретрит – воспаление стенок мочеиспускательного канала, сопровождается болью и резью при мочеиспускании, возможны патологические выделения,
• конъюнктивит – воспаление конъюнктивы, проявляется покраснением глаз, зудом, жжением, опухлостью век, слезоточивостью,
• реактивный артрит – отек, гиперемия и боль в суставе, чаще всего происходит поражение крупного соединения.

Инфекционно-токсический шок развивается в результате высвобождения большого количества эндотоксинов возбудителя в кровь. При этом наблюдается нарушение сознания (ступор или кома), выраженное снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений, нарушение работы печени и селезенки – гепатоспленомегалия, высокая лихорадка с фебрильными судорогами.

Гиповолемический шок формируется в результате уменьшения объема циркулирующей крови в связи с острой потерей жидкость при выраженной диарее и рвоте.

Осложнения, связанные с дегидратацией 3 и 4 степени тяжести. Симптоматика проявляется потерей сознания, резким уменьшением выделения мочи, что означает нарастание почечной недостаточности, снижением артериального давления и развитием шока.

Кишечные кровотечения могут наблюдаться при тяжелом течении инфекции. Признаком развившейся кровопотери из верхних отделов толстой кишки является мелена – стул, имеющий черную окраску в результате превращения гемоглобина в гематин под воздействием окисления.

Выпадение слизистой оболочки кишечника может произойти в результате сильной диареи.

Присоединение вторичных инфекций развивается на фоне снижения иммунитета, могут поражаться мочеполовая система, сердце, почки.

Различные методы профилактики, направленные на предупреждение инфицирования сальмонеллезом, заключаются в следовании некоторых правил:

• перед употреблением овощей и фруктов следует тщательно промыть их водой,
• мясо необходимо доводить до полной термической обработки,
• нельзя пить свежее некипяченое коровье и козье молоко,
• сырые яйца становятся частым источником инфицирования, поэтому следует отказаться от их употребления,
• заражению способствует снижение иммунного статуса, поэтому необходимо полноценно питаться, совершать прогулки на свежем воздухе, вести здоровый образ жизни, своевременно лечить острые и хронические заболевания,
• необходимо следить за состоянием холодильника: проводить уборку раз в две недели, вовремя выбрасывать испорченные продукты,
• тщательно мыть посуду в случае заражения сальмонеллезом члена семьи,
• выполнять все необходимые профилактические вакцинации.