Пиелонефрит или воспаление почек у детей

Пиелонефрит у детей – это инфекционно-воспалительное поражение почек с вовлечением в патологический процесс их паренхимы, канальцев, чашечек и лоханок с одной или двух сторон. Клинически проявляется болевым синдромом, дизурией, интоксикацией. У грудных младенцев является следствием плохо леченой ОРВИ, ангины, фарингита. Болеют чаще девочки, что связано с анатомическим строением уретры. Для диагностики необходимо полное клинико-лабораторное обследование. Лечение проводят по индивидуальным антибактериальным схемам.

Особенности

Заболевание существует в нескольких вариантах. У детей чаще всего диагностируют тубулоинтерстициальное воспаление почек. Инфицирование происходит на уровне канальцев, фильтрующих мочу и тканевого каркаса почки, объединяющего все структуры мочевыделительного аппарата. До года болезнь не имеет гендерных различий, но чаще болеют девочки, что связано с анатомическим строением мочевыводящей системы, широкая и короткая уретра – входные ворота для инфекции. Инфицированная моча скапливается в чашечках и лоханках, вовлекая и их в процесс при несвоевременной диагностике заболевания.

Причины

Этиология пиелонефрита – микроорганизмы разного рода: бактерии, простейшие, грибки, вирусы, их комбинация. Острое проявление заболевания связано с конкретным возбудителем: кокком, палочкой, аденовирусом. Хронизация почти всегда предполагает сочетанную инфекцию. Путей проникновения в детский организм несколько:

• По кровеносному руслу из очагов инфекции, уже существующих в организме. Так инфицируются новорожденные и дети до года: воспаление легких, уха, остеомиелит. Старший возраст предполагает сепсис.
• По лимфатическим сосудам через общую лимфатическую систему, системы выделения и кишечника. В норме лимфа имеет направление оттока к кишечнику, но при ее застое в результате запоров, ОКИ, дисбактериоза, глистной инвазии может быть обратный ток лимфы и инфицирование почек.
• Восходящее заражение от ануса, половых органов, мочевого пузыря. Наиболее подвержены этому девочки.

Причин возникновения пиелонефрита достаточно:

• Халатное отношение родителей к вопросам гигиены.
• Очаги фокальной и перифокальной инфекции (ангина, кариес, полипы в носу).
• Восходящая инфекция при уретритах, циститах, вагинитах.

• Группа кишечных инфекций, в том числе глистная инвазия.
• Аномалии в строении почек, камни, опухоли, препятствующие нормальному оттоку урины.
• Дисфункция мочевого пузыря, приводящая к застою мочи.
• Рефлюкс обратного заброса мочи из мочевого пузыря в почки.
• Снижение иммунитета. Дети до года подвержены инфицированию почек при переходе на искусственное вскармливание, при прорезывании зубов, введении прикорма. Все это снижает защитные силы организма.
• Воспаление пупка у новорожденных.
• Переохлаждение.
• Травмы в области поясницы.
• Сахарный диабет.

Классификация

Современная нефрология делит пиелонефрит на острый (выраженная клиника воспаления и интоксикации, дизурия, купируется в течение нескольких месяцев полным выздоровлением) и хронический (неправильно леченная инфекция, в том числе и острая форма болезни, несколько рецидивов за полгода).

Кроме того, пиелонефрит может быть первичным (развивается сразу в тканях почки) и вторичным (инфекция распространяется на почки из очага хронической патологии).

В России принято дополнительно классифицировать вторичный пиелонефрит на:

• обструктивный (аномалии строения и нарушение функции мочеиспускания),
• необструктивный (метаболические изменения).

Хронический же подразделяют на рецидивирующий (клинически выраженные обострения) и латентный (явление редкое).

Симптомы

Клинические проявления острой формы заболевания разнятся в зависимости от возраста пациента, но всегда появляются внезапно и характеризуются симптомами интоксикации (болью, дизурией, диспепсическими расстройствами, положительным симптомом Пастернацкого). Хронический процесс дает стертую симптоматику: дизурия и диспепсия, отсутствие аппетита, бледная кожа. Родителям необходимо помнить, что отсутствие своевременной диагностики и лечения может привести к развитию серьезных осложнений. Острая форма провоцирует развитие абсцессов, паранефрита, уросепсиса, бактериемического шока. Хроническая – нефросклероз, высокое АД и ХПН (хроническая почечная недостаточность).

Дети до 1 года

У новорожденных и грудничков проявляются симптомы сильной интоксикации:

• Температура под 40 градусов, судороги.
• Срыгивание рвотными массами.
• Диарея.
• Отказ от груди или смеси.
• Бледность кожи с синюшностью носогубного треугольника, периоральной области.
• Отсутствие физиологической прибавки в весе.
• Сухая, дряблая кожа на фоне потери жидкости.
• Плач.
• «Кряхтение» при мочеиспускании.

Симптомы напоминают ОКИ, поэтому врачу необходима внимательность и лабораторное подтверждение диагноза. Иногда собирают консилиум специалистов разного профиля, чтобы не пропустить патологию.

Дети от года до 5 лет

Сохраняются симптомы интоксикации, но у ребенка, кроме того, появляются разлитые боли в области живота. Дети в 3-4 года говорят о неприятных ощущениях в области пупка. Ребенок беспокойный, раздражительный, плаксивый. При такой симптоматике нельзя забывать о симптоме Пастернацкого, который может дать правильный ход постановке диагноза.

Старше 5 лет

В этом возрасте симптоматика начинает укладываться в привычные рамки:

• Высокая температура (более 39 градусов) без проявлений простуды.
• Интоксикация: тошнота, отсутствие аппетита, головная боль.
• Тянущая боль в пояснице и в области лобка.
• Болезненное мочеиспускание.
• Дизурия.
• Визуальные изменения мочи: цвет темный, урина пенистая и мутная, с примесью крови.

Серьезность симптоматики не является препятствием к полному выздоровлению при своевременном обращении за медицинской помощью, но нередко острый процесс хронизируется.

Хронический пиелонефрит

Российские нефрологи считают хроническим воспаление почек, длящееся не менее года и имеющее не менее двух рецидивов за это время. Обостряется заболевание в осенне-зимний период, во время эпидемий. Хронический пиелонефрит течет вяло, медленно, симптоматика стерта или отсутствует полностью, однако при неадекватной терапии и не соблюдении нормального режима, рекомендованного врачом, заболевание трансформируется в ХПН. Признаком хронической формы является инфекционная астения: высокая утомляемость, раздражительность, потеря концентрации внимания, снижение успеваемости, задержка в психическом и физическом развитии ребенка.

Диагностика

Диагноз пиелонефрита обязан быть подтвержден клинико-лабораторным обследованием. Алгоритм диагностирования заболевания следующий:

• ОАМ: обязателен для всех детей с температурой. В моче фиксируются лейкоциты вплоть до пиурии (сплошной гной), бактерии, гиалиновые цилиндры, белок, эритроциты. Все это говорит о поражении разных отделов мочевыводящей системы и расшифровывается специалистом.
• ОАК выявляет общие признаки воспаления: высокая СОЭ, большое количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление палочек незрелых лейкоцитов), низкий гемоглобин и уменьшение количества клеток красной крови.
• Тестирование по Нечипоренко, Амбурже, Аддис-Каковскому для выявления лейкоцитурии.
• Посев урины на питательные среды и определение чувствительности высеянного микроба к антибиотикам.
• Биохимия крови и мочи: анализ на общий белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, фибриноген, С – реактивный белок (смотрят их соотношение).
• Функциональная проба по Зимницкому: соотношение уровня креатинина и мочевины. При остром процессе – норма, при хроническом – постоянный удельный вес, ночной диурез, выше дневного.
• Контроль АД: при острой форме – норма, хронизация процесса приводит к повышению АД, что говорит о присоединении почечной недостаточности.
• УЗИ органов системы мочевыделения. Доплер почечного кровотока. Исследования помогают детально визуализировать почечный кровоток.
• Рентгеноконтрастная и экскреторная урография (контраст и аллергопроба на него) выявляет обтурацию протоков, аномалии развития.
• КТ, МРТ (визуализация локализации, формы, размеров очага поражения).
• Сцинтиграфия (исследование с радионуклидами).
• Урофлоуметрия (измерение скорости мочеиспускания: информативно при явлениях застоя).

Снимок почки на МРТ

Лечение

Терапия острого пиелонефрита проводится стационарно, в течение месяца и дольше. Выписка предполагает постановку на диспансерный учет в поликлинике по месту прописки. Снимают с учета через 5 лет при условии полного выздоровления: отсутствие симптомов, рецидивов, изменений в моче. Выполняются все предписания, сделанные в стационаре. Раз в год сдается ОАМ, дополнительно при каждом ОРЗ, ОРВИ, гриппе. Каждые полгода – УЗИ почек. Профилактически назначается курс фитопрепаратов.

Принципы лечения хронического варианта те же. Показана периодическая плановая госпитализация для обследования, подбор препаратов, проведение курса противорецидивной терапии, составление индивидуального рациона питания. Диспансерное наблюдение осуществляется до передачи медицинской документации во взрослую поликлинику (по возрасту).

Режим

Если ребенок жалуется и у него повышается температура – показана госпитализация и постельный режим. Через неделю при отсутствии сильных болей и жара разрешается передвижение по палате. Нормализации общего состояния предполагает прогулки на свежем воздухе, не более часа, на территории больницы.

Диета

Цель правильного питания – уменьшение нагрузки на почки. Детям рекомендуют диету №5 по Певзнеру без ограничения соли, с расширенным питьевым режимом (исключение – обструкция). Основа рациона – фрукты и легко усваиваемые белки. Метаболические нарушения корректируются индивидуально, после консультации с врачом-диетологом.

Медикаменты

Схема эффективной терапии подбирается индивидуально для каждого маленького пациента с целью минимизации отрицательных последствий. Но есть общепринятый алгоритм используемых лекарственных препаратов:

• Антибиотики представлены небольшим ассортиментом, поскольку многие противопоказаны детям до 16-18 лет. Терапию проводят в два этапа: до получения результатов посева «наугад» и после, назначая конкретный антибиотик. «До» применяют защищенные пенициллины (Амоксиклав в суспензии или таблетках) и цефалоспорины 3 поколения (Супракс). Курс – месяц, смена препарата каждые 10 дней. Возможно назначение аминогликозидов (Сумамед) и карбапенемов (бета-лактамных антибиотиков), но как альтернатива или в составе комплексной терапии. При отсутствии желаемого результата антибиотик меняется на третий день.

• Уросептики – средства для санации мочевыводящих путей, проявляющие антибактериальную активность. Их назначают после курса антибиотиков, детям старше 2 лет, еще на пару недель (основа – налидиксовая кислота). Популярен Невиграмон.
• Витамины и иммуномодулятроы преследуют цель – стимулирование иммунитета (Виферон и поливитаминный комплекс в соответствии с возрастом маленького пациента).
• Антиоксиданты выводят свободные радикалы и остатки токсинов из организма ребенка (Витамин Е, Провитамин А).
• НПВП обезболивают и помогают снять воспаление (Вольтарен).
• Спазмолитики назначают при выраженном болевом синдроме (Спазмалгон).
• Жаропонижающие при температурных свечках (Нурофен).
• Травы – фитотерапия представлена обязательно в комплексе с медикаментами (Медвежьи ушки, Березовые почки, Толокнянка). Принимаются длительно.

Физиотерапия и ЛФК

Назначение физиопроцедур зависит от тяжести патологии, чаще всего они следуют за курсом проведенной терапии: УВЧ, магнитотерапия, ультразвук. После стихания воспаления проводят и ЛФК в виде упражнений в положении лежа или сидя в соответствии с состоянием и возрастом малыша.

Прогноз и профилактика

Принято выделять первичные (для предотвращения развития патологии) и вторичные (недопущение обострений) меры профилактики.

Необходимо:

• Своевременно лечить кариес, санировать другие очаги инфекции в организме.
• Закаливаться и укреплять иммунную систему ребенка.
• Не переохлаждаться.
• Тщательно соблюдать интимную гигиену.
• Проводить противорецидивную терапию.
• Осуществить постановку на диспансерный учет.

Любая форма пиелонефрита предполагает динамическое наблюдение за ребенком с периодической сдачей анализов и проведением УЗИ:

• При купировании первичного острого процесса или рецидива – раз в 10 дней.
• Ремиссия – 1 раз в 30 дней.
• Три года диспансерного учета – раз в три месяца.
• До 15 лет включительно – не реже раза в год.

Из таких мер складывается профилактика заболевания, и именно они обеспечивают благоприятный прогноз для своевременно пролеченных острых форм болезни и отсутствие осложнений при хронизации процесса.