Особенности течения хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность, код по МКБ 10: N18 – это постепенная утрата почками своей функции, развивается болезнь не менее трех месяцев. О серьезности этой патологии свидетельствует факт ее многоуровневой классификации в соответствии с международными медицинскими стандартами:

ХПН по МКБ-10

Суть работы почек заключается в постоянной фильтрации избытка жидкости, токсинов и шлаков из кровеносного русла и удалении ненужных и опасных веществ с формируемой мочой. ХПН лишает орган такой возможности, яды накапливаются в организме и отравляют его. На начальных стадиях болезнь течет скрыто, бессимптомно, поэтому диагностируется уже тогда, когда произошли необратимые изменения в нефронах и функция почек нарушена существенно. ХПН прогрессирует до терминальной стадии, которая без диализа или трансплантации почки становится смертельной.

В чем суть ХПН?

Необратимость процессов в почке, связанная с атрофией нефронов, их замещением соединительной тканью, приводит к нарушению работы всех внутренних органов, возникновению осложнений, не совместимых с жизнью: сердечная недостаточность, энцефалопатия, отек легких, внутренние кровотечения. ХПН неуклонно прогрессирует: от неясно выраженного недомогания до уремической комы с низким, иногда нулевым, диурезом. Суть заболевания – потеря основной функции органа по разным причинам и попытка остановить этот процесс с помощью всех доступных медицине методов.

Сегодня ХПН – одно из самых распространенных на планете заболеваний, которым на протяжении десятилетий занимаются лучшие ученые мира. Несмотря на это, на каждый миллион взрослого населения приходится до 600 случаев ХПН с ежегодным увеличением на 10-15%. Дети болеют реже: на 1 миллион – до 10 случаев.

Этиология и патогенез

Львиная доля ХПН развивается на фоне поражения клубочков и канальцев при гломерулонефрите. Кроме того, причины хронической почечной недостаточности кроются в:

  • Обменных нарушениях.
  • Врожденных патологиях почек.
  • Нефропатиях с обструктивными изменениями.
  • Системных коллагенозах.
  • Сосудистых патологиях.

Стоит отметить, что дети до 5 лет практически не болеют ХПН. В этом возрасте развитие заболевания возможно только на фоне тяжелой врожденной патологии. Но в школьном возрасте ХПН берет реванш: дают о себе знать почечные аномалии (пороки внутриутробного развития), гломерулонефрит, поражение почечных сосудов, инфекции почек.

Причины ХПН

Механизм развития ХПН (патогенез) не зависит от этиологии и связан с уменьшением нормально функционирующих нефронов. Снижение СКФ компенсаторно вызывает повышение нагрузки на оставшиеся здоровые нефроны. Они гипертрофируются и гиперфильтрируют до предела их возможности. В связи с изменением структуры нефронов меняется и вся паренхима почки: соединительная ткань вытесняет клубочки. Почки обладают способностью функционировать даже при 90% утрате нефронов, что и обуславливает бессимптомность течения ХПН на начальных стадиях и позднюю диагностику заболевания.

Такая высокая адаптация заложена природой, но вместе с тем уже при снижении СКФ до 50 мл/мин почки теряют способность к концентрации мочи, что проявляется уменьшением удельного веса урины. При регулярном обследовании такие изменения могут стать основой своевременной диагностики и лечения патологии.

Еще одним показателем развития ХПН является электролитный баланс. В этом случае показательны колебания натрия: снижение реабсорбции этого элемента до 80% при повышении выделения натрия с мочой говорит о поражении канальцев, поражение клубочков приводит к задержке натрия в почках вместе с лишней жидкостью в организме и повышению артериального давления.

Читайте также:  Гипернефрома

В норме 95% калия выводится почками. При ХПН эту функцию берет на себя кишечник, поэтому гиперкалиемия диагностируется уже при СКФ ниже 15 мл/мин. Но уже на ранних стадиях ХПН возникает ацидоз от избытка хлора, фосфора, магния при компенсаторном снижении выводимого кальция. Все это возможно диагностировать вовремя только при ответственном отношении к своему здоровью. По мере снижения СКФ, что говорит о гибели нефронов, нарушается катаболизм белков. В результате накапливаются продукты обмена: мочевина, креатинин, мочевая кислота, что и вызывает симптоматику заболевания.

Классификация

В современной урологии и нефрологии принято делить ХПН на стадии. Наиболее распространена следующая классификация:

  • Латентная (скрытая, бессимптомная) — определяется только по результатам глубокого клинико-лабораторного обследования пациента. СКФ – 60 мл/мин, протеинурия периодами.
  • Компенсированная — характеризуется чувством быстрой утомляемости, сухостью во рту, полидипсией и полиурией, снижением СКФ до 30мл/мин, высоким креатинином и мочевиной, изостенурией.
  • Интермиттирующая — в основе своих проявлений имеет нарастание симптоматики, появляются осложнения. СКФ не превышает 29-15 мл/мин, определяется стойкий ацидоз, высокий креатинин, азотемия.
  • В терминальной стадии различают 4 периода: первый – функция водовыделения сохранена при СКФ =14мл/мин, диурез более 1 л в сутки. На этом этапе возможна коррекция состояния консервативными методами. Второй «а» – диурез снижается до полулитров, высокий уровень калия и натрия в крови, отеки, ацидоз. Второй «б» – преобладает сердечная недостаточность на фоне застоя в печени и легких. Третий – уремическое отравление продуктами распада, все показатели электролитов на пределе – калий и магний растут, хлор и натрий – резко падают, клиническая симптоматика нарастает, естественная развязка – летальный исход, процесс необратим.

Какие органы и системы поражаются при ХПН?

Раньше других начинает страдать водно-электролитный баланс, что связано с нарушением основной функции почек – способности выводить лишнюю жидкость с токсинами. В основе такой разбалансировки лежит выравнивание уровней суммарной концентрации всех частиц (осмолярность) как в плазме крови, так и в моче. При изостенурии вывод урины с токсинами не превышает 2 л в день. Развитие ХПН диктует принудительную полиурию, что является одним из наиболее ранних симптомов болезни.

Влияние ХПН на органы и системы

При этом лишняя жидкость, поступающая в организм из-за постоянной сухости во рту пациента, может провоцировать и дегидратацию (чем больше пациент пьет, тем больше выводится урины) и гипергидратацию (отеки). Это становится причиной расстройств сердечно-сосудистой системы, особенно опасных для пожилых пациентов (перикардит, миокардит, гипертензия), легких (пульмонит).

Сбой в работе сердца и сосудов сопровождается изменениями в крови. ХПН угнетает кроветворение, что проявляется в развитии анемии и геморрагического диатеза. Суть проблемы – снижение синтеза почками эритропоэтинов, изменение свойств эритроцитов с их распадом и уменьшением синтеза гемоглобина. Параллельно нарастает интоксикация в свертывающей системе крови: увеличивается время кровотечения с уменьшением количества протромбина, что проявляется геморрагической сыпью и легкими внутренними кровотечениями.

Кроме того, нарушения баланса электролитов в части фосфорно-кальциевого обмена ведет к возникновению вторичного гиперпаратиреоза с развитием энцефало-, кардио- и нейропатий, импотенции и эрозивного поражения системы пищеварения. Диспепсия наблюдается у всех пациентов с ХПН, так же как и потеря аппетита, сухость во рту. На этом фоне возникают симптомы интоксикации, проявляющиеся тошнотой, рвотой, неприятными привкусами. Развивается стоматит, язвенные поражения слизистых, кровотечения. Редко возможен псевдоперитонит без сдвига лейкоцитарной формулы и температуры.

Читайте также:  Чем опасен грибок ногтей на ногах, если его не лечить?

Со стороны ЦНС первыми признаками неблагополучия становится нарушение сна, быстрая утомляемость, снижение памяти. На более поздних сроках ХПН присоединяется заторможенность, чередующаяся с приступами возбуждения, эпилептическими припадками, развитием ОНМК и комы. Суть – потеря клетками мозга жидкости и развитие митохондриальной (энергетической) недостаточности. Периферическая нервная система сигнализирует о болезни полинейропатиями.

Опорно-двигательный аппарат также не остается в стороне. Основным симптомом здесь выступает остеопороз и остеодистрофия. Суть – все те же нарушения электролитного баланса кальция и фосфора. Проявляются клинически такие нарушения в болях костей и мышц.

Иммунная патология при ХПН обусловлена первичным заболеванием, вызвавшим почечную недостаточность. Чаще всего – это гломерулонефрит. Его прогрессирование приводит к лимфоцитопении и развитию гнойных или септических осложнений. Отсутствие лейкоцитарной активности обуславливает снижение фагоцитоза, хемотаксиса, страдает замедленная гиперчувствительность по типу антиген – антитело. Патологические микробы беспрепятственно проникают в кровь и вызывают сепсис, что является одной из самых частых причин смерти пациентов.

Стадии развития

Клиника ХПН ассоциирована со стадиями течения болезни. Принято различать:

  • I стадия – начальная: с момента воздействия причины заболевания до первых клинических проявлений. Не имеет конкретных временных рамок. Жалобы на тошноту и боли в животе. Объективно: не естественная, пергаментная бледность кожи.
  • II стадия – олиго- или анурическая. Основной симптом – снижение объема выделяемой мочи или ее полное отсутствие. Фоном идут жалобы на сонливость, апатию, диспепсию, боли в сердце. Объективно определяется высокое давление, отеки, функциональная недостаточность печени, высокая концентрация в крови продуктов метаболизма.
  • III стадия – восстановительная. Это этап с повышенным образованием урины, восстановлением работы почек, нормализации функции сердца, сосудов, легких, ЦНС, ПНС, системы пищеварения и опорно-двигательного аппарата. Новых симптомов не появляется.
  • IV стадия – выздоровление. Не имеет сроков. Иногда наступает через год упорной терапии. Характеризуется нормальными показателями работы почек.

Диагностические манипуляции

При постановке диагноза лабораторные анализы и инструментальные методы обследования имеют огромное значение, поскольку помогают выявить причину болезни на ранних сроках, не допуская хронизации процесса. Алгоритм обследования складывается из следующих шагов:

analiz-krovi

  • Осмотр и опрос пациента: сбор жалоб и объективных клинических признаков. Тщательно собранный анамнез помогает провести диагностику дебюта патологии по срокам и причинам (появление отеков, запаха изо рта, изменение окраски кожи, нарушение чувствительности).
  • Анализ крови (ОАК и биохимия) определяет уровень токсинов и метаболитов в сыворотке. Показательны: высокая СОЭ, анемия, лейкоцитоз, нарушения в системе свертываемости крови. Высокий уровень мочевины и креатинина говорит о функциональной несостоятельности почек, так же как и повышение уровня калия, фосфора на фоне снижения белка и кальция. Это – признак начала декомпенсации почек и формирования ХПН.
  • Анализы мочи (ОАМ и биохимический) помогают выявить специфические для почек нарушения, возникающие при развитии ХПН. Обнаруживают: белок, красные и белые кровяные тельца, глюкозу – чем выше их концентрация, тем серьезнее стадия развития болезни.
  • Бактериологическое исследование мочи обязательно в случае заболеваний почек, поскольку помогает установить возбудителя, вызвавшего патологию почек, которая привела к ХПН и гарантирует эффективность терапии на основе определения чувствительности микроба к антибиотикам.
  • Визуализация почек осуществляется ультразвуком (УЗИ, УЗДГ).
  • Реже проводят КТ, МСКТ, МРТ, исследование сосудов с контрастом, обзорную рентгенографию грудной клетки.
  • Строго по показаниям (недостаточно данных для постановки диагноза) осуществляют биопсию почки с последующей гистологией для исключения злокачественного образования.
Читайте также:  Кишечная инфекция при беременности

Лечение

ХПН предполагает консервативную терапию с использованием медикаментозных средств, диализа, диеты. Лечение хронической почечной недостаточности в самом крайнем случае ориентируется на возможность трансплантации. Также требуется регулярная диспансеризация.

Терапия ХПН имеет две стороны: патогенетическую, направленную на ликвидацию первопричины заболевания, и симптоматическую, связанную с применением комплексного лечения сопутствующих патологий (сердце, сосуды, ЦНС, система пищеварения, суставы и т.д.).

Фуросемид

В первом случае используется весь арсенал антибактериальной терапии, во втором – инновационные и хорошо зарекомендовавшие себя лекарственные препараты, способные улучшить работу внутренних органов, не нагружая почки:

  • Гиперволемию лечат большими дозами Фуросемида. При неэффективности добавляют тиазиды: Клопамид, Индапамид.
  • Коррекцию артериального давления проводят ингибиторами АПФ (Эналаприл, Квинаприл) и блокаторами рецепторов ангиотензина (Лозартан, Кандесартан). Такая схема профилактирует коронароспазм. При высоком креатинине (более 300 мкрмоль/л) строго контролируется АД и функция почек из-за возможного внезапного отказа клубочков в фильтрации. Доза подбирается индивидуально.
  • Препаратами второй очереди остаются блокаторы кальциевых каналов (Кардил, Дилзем).
  • Для профилактики гиперпаратиреоза используют соли кальция.
  • Анемию купируют рекомбинантными эритропоэтинами и препаратами железа (Феррум-Лек).
  • Диспепсию, сопровождающую ХПН, на любой стадии лечат препаратами Хофитола (производные артишока).
  • С импотенцией справляется тестостерон (Андриол или Силфаденил).
  • Дислипидемия корректируется статинами (Аторвастатин).
  • Цистеинемия купируется фолиевой кислотой.
  • Облегчают вывод метаболитов и токсинов пероральные адсорбенты на основе активированного угля (Фильтрум, окисленный крахмал, кокосовый уголь), но они не в состоянии заменить диализ.

Следует подчеркнуть, что к диализу готовятся заранее, особенно в части сосудистого доступа (уже при СКФ =25мл/мин) и вакцинации от гепатита В.

Важнейшей составляющей лечения ХПН является сбалансированный рацион питания, целью которого является ограничение пищевого азота и фосфора с оптимальным введением жидкости и соли. Для этого в ежедневном меню уже на ранней стадии применяется специальная обработка пищи: говядина, рыба, рис, картофель отвариваются дважды в большом количестве воды для снижения фосфора в их составе. Исключаются из рациона: яйца (желток), мясо птицы, сыр твердых сортов и хлеб обычной выпечки.

Осложнения и прогноз

С течением времени ХПН ведет к разрушению каждого органа, однако основными осложнениями считаются:

  • Отеки.
  • Гиперкалемия, грозящая аритмиями и остановкой сердца.
  • Деградация личности.
  • Иммунодефицит.
  • Анемия.
  • Остеопороз с частыми переломами.
  • Импотенция.
  • Осложненная беременность с риском для мамы и плода.

Прогноз при ХПН сложен и зависит от стадии, при которой начато лечение. В любом случае для его улучшения необходимо:

  • Полностью исключить алкоголь из употребления.
  • Не заниматься самолечением и принимать только назначенные врачом препараты.
  • Не допускать ожирения и колебаний веса.
  • Отказаться от сигарет.
  • Проходить диспансеризацию.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о зависимостях и вредных привычках человека
Adblock
detector