Особенности диагностики и лечения хронической болезни почек

Хроническая болезнь почек – это не просто заболевание, а универсальный медицинский термин, объединяющий несколько нозологий с признаками поражения почек и изменением их фильтрующей функции (СКФ). Эти нарушения в работе органа фиксируются врачами в течение трех и более месяцев (код по МКБ 10 N18). Еще недавно такие изменения в почках считали ХПН (хронической почечной недостаточностью), но сегодня пришло понимание того, что в эту группу болезней входят не только осложнения при хроническом течении почечной патологии, но и ее начальные стадии. ХПБ посвящено целое учение в современной нефрологической школе.

Что такое ХБП?

Суть происходящих в почках изменений при ХПБ заключается в замещении нефронов органа соединительной тканью. Это лишает почки способности выполнять свою основную функцию: фильтрацию и очистку крови. В них скапливает вода и электролиты, нарушается равновесие между азотистыми и кислотно-щелочными элементами. В результате, в течение нескольких месяцев формируется стойкое отклонение от нормы. Задача врача состоит в том, чтобы найти его первопричину.

Как правило, в группу риска включают пациентов с сахарным диабетом, патологией сердца и сосудов, неврологическими расстройствами. По данным ВОЗ ХПБ встречается у 10% населения планеты всех возрастов. Диагноз ХПБ ставится на основании определения СКФ (скорости клубочковой фильтрации), позволяющей понять, какое количество нефронов пострадало в патологическом процессе. Если СКФ меньше 60 мл/мин – повреждены 50% нефронов почки, при этом последствия считаются необратимыми.

Этиология

Хроническая почечная болезнь развивается медленно и начинается с малозаметной симптоматики. Наиболее серьезными причинами заболевания считают:

Нефрологическую патологию: гломерулонефрит, пиелонефрит, МКБ, аномалии строения мочевыделительной системы, гидронефроз, опухоли, ОПН (острая почечная недостаточность).
Системные заболевания: коллагенозы, аутоиммунные болезни, гипертонию, сахарный диабет, гепатит, подагра, поликистоз яичников.
Наследственные болезни и врожденные пороки развития (чаще всего у детей).
Вредные привычки: алкоголизм, курение, наркотики.
Интоксикация в результате ОКИ или других отравлений.
Длительный прием лекарств.
Стресс.
Возрастная дегенерация почек.

Патогенез ХПБ зависит от первопричины, вызвавшей патологию, ее этиологии.

Классификации и стадии

Современная нефрология классифицирует ХПБ по стадиям, связанным с показателями СКФ и степенью тяжести. При определении уровня выраженности СКФ ориентируются на норму: у здорового человека она составляет от 80 до 120 мл/мин. Стадии патологических изменений хронической болезни почек имеют другую скорость клубочковой фильтрации:

1 стадия – 90 мл/мин.
2 стадия – от 80 до 60 мл/мин.
3 стадия – от 60 до 30 мл/мин.
4 стадия – до 15 мл/мин.
5 стадия (терминальная) – меньше миллилитра в минуту.

Если говорить о стадии болезни с точки зрения тяжести клинических проявлений, то различают:

Первая стадия – симптоматика отсутствует или есть явления продромы, недомогания. Это обратимое состояние при адекватной и своевременной терапии. При отсутствии необходимых мер заболевание прогрессирует.
Вторая – характерна для возрастных пациентов: жажда, ночной диурез, бледность и пастозность кожи, слабость, аритмия, высокое АД, изменение показателей мочи – признаки дегенерации нефронов у пожилых.
Третья – компенсаторная: поражаются слизистые оболочки разных органов, суточный диурез превышает 2,5 литра, что негативно сказывается на работе сердца, нарушается кровоток в почках, провоцирующий ацидоз и анемию. Параллельно нарастают симптомы второй стадии.
Четвертая – стадия декомпенсации: анемия, олигурия или анурия на фоне уже существующей симптоматики. Существенно меняются показатели крови – растет мочевина и креатинин, поскольку не выводятся, как положено, с мочой. Нарастает слабость, симптомы интоксикации, отеки. Диурез становится минимальным или исчезает, сердечную мышцу атакуют токсины, нарушая ее сократительную способность и парализуя проводящую систему, кожа нестерпимо зудит.
Пятая – самая тяжелая, предсмертная: в крови накапливается белок и токсины, что блокирует нормальное функционирование всех органов и тканей. Симптомы предшествующей стадии нарастают, изо рта появляется запах аммиака, возникают судороги, парезы, параличи. Появляется одышка в состоянии покоя, уремия. Возможно развитие внутренних кровотечений. Все симптомы необратимы и ведут к летальному исходу. Избежать такого развития сценария можно только с помощью своевременной диагностики и лечения.

Возможные осложнения

В случае отсутствия адекватной и своевременной терапии ХПБ возникают осложнения, нередко приводящие к летальному исходу:

Анемия.
Нарушения работы сердца и сосудов.
Патологические отеки.
Интоксикация.
Поражение костно-мышечного аппарата.
Уремия и летальный исход.

Предупредить развитие осложнений можно, установив этиологию первичного заболевания. Чем раньше это будет сделано, тем больше шансов на выздоровление у пациента.

Симптоматика

Классификация ХПБ подразумевает градацию симптомов по степени тяжести. Однако для того, чтобы заподозрить болезнь почек на ранних стадиях развития, нужно помнить о ее общей симптоматике: тошнота, отсутствие аппетита, потеря килограммов. Сухая, шелушащаяся, бледная или желтушная кожа, ломкие волосы, ногти, их дегенерация, выпадение прядей. Диспепсия, пастозность, хроническая усталость, миалгии, артралгии, постоянная жажда, жжение и зуд дермы, резкое увеличение объема выделяемой урины, запах аммиака изо рта.

Присутствие двух из перечисленных симптомов или их комбинация в анамнезе пациента обязывает врача провести полное клинико-лабораторное обследование на предмет хронической почечной болезни.

Диагностика

Достоверный диагноз складывается из результатов нескольких методов обследования:

Анамнез со сбором информации о наследственности.
ОАМ, ОАК – общее состояние пациента.
УЗИ почек – визуализация патологического процесса, меняющего форму органа, его эхогенность.
КТ, МРТ – точная локализация и состояние очага поражения.
Урография с предварительной аллергопробой на переносимость контраста.
Определение клиренса креатинина (СКФ).
Использование формулы MDRD (СКФ), которая дает возможность определить причину болезни с учетом возраста, концентрации креатинина и пола пациента. В России ее применяют при диагностике у беременных. Недостатком является ее полная не информативность, если в начале болезни СКФ растет. Для таких случаев есть модификация – формула CKD-EPI.

Лечение

Терапия ХПБ всегда комплексная: нужно воздействовать на первопричину, нивелировать симптомы и профилактировать осложнения. Лечение зависит от степени тяжести заболевания, то есть от его стадии, возраста больного, сопутствующей патологии. В комплекс лечебных мероприятий входит: лекарственная терапия, диета, режим, аппаратные методики (гемодиализ), трансплантация.

Консервативное лечение эффективно на начальных стадиях ХПБ. Адекватная терапия позволяет замедлить прогрессирование патологии, благотворно влияет на работу других органов и систем человека. Лекарственные средства, используемые в комплексе мер, являются представителями нескольких групп медикаментов. Они уменьшают содержание в крови азотистых соединений, стимулируют их вывод, уменьшают уремию, и действуют на причину патологии. К ним относят:

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР), которые улучшают деятельность сосудов и сердца, снижают АД, в том числе и почечного генеза. Они воздействуют на РАС – ренин-ангиотензивную систему (Эпросартан).
Ингибиторы ферментов, участвующих в превращениях ангиотензина (АПФ). Это препараты нового поколения. Они способны парализовать гормон, повышающий АД. Кроме того, эти лекарства не дают распадаться брадикинину, что улучшает эластичность артериол, в том числе и почечных, влияют на выброс окисленного азота, увеличивают просвет сосудов за счет простациклина клеток (Эналаприл).
Витамин D. В норме почки активируют витамин D, чтобы он балансировал соотношение кальция и фосфора в организме. Поврежденные органы утрачивают эту способность. Начинается кальциноз костей, сердца, легких, который является признаком нехватки витамина D. Таки образом, препараты витамина D нормализуют баланс элементов и восстанавливают функцию нефронов.
Статины. Они регулируют липидный обмен, который, как доказали многочисленные исследования, влияет на развитие нефросклероза. Статины тормозят развитие воспаления и улучшают прогноз почечной патологии. Есть данные о том, что они препятствуют образованию конкрементов в почках (витамины и жирные кислоты – это природные статины, среди лекарств последнего поколения эффективен Крестор).
Анаболики. Стероиды выводятся почками, поэтому их влияние на нефроны очевидно. Они улучшают кроветворение и препятствуют анемии (Туринабол). Применяются в тяжелых случаях хронической болезни почек, резистентных к проводимой терапии.

Заместительная терапия является тоже частью комплексной. Она проводится пациентам с 5-й стадией ХПБ и подразумевает очищение крови с помощью гемодиализа (внепочечное очищение крови с удалением продуктов интоксикации), перитонеального диализа, который предшествует гемодиализу и выполняет ту же задачу и трансплантацию (пересадка почки имеет большие риски по гистосовместимости и высокую стоимость).

Диетотерапия – неотъемлемая часть комплексного лечения. ХПБ предполагает диету № 7а, б, р (с ограничением белков). Вегетарианство – лучший способ поддержать здоровье. Нельзя включать в рацион: творог, сливочное масло, жирное мясо, бобы, кофе, алкоголь. Соль – на кончике ножа в сутки. Разгрузочные дни или монодиета – 2 раза в неделю. Диализ требует не менее 1 г белка на килограмм веса пациента. Весь рацион рассчитывается врачом в индивидуальном порядке. Режим дня и условий работы должны быть также согласованы с врачом.

Профилактика и прогноз

Риск развития ХПБ заключается в наличии хронических очагов инфекции в организме, следовательно, своевременная диагностика и лечение этих заболеваний – главный метод профилактики.

Кроме того, необходимо:

Отказаться от вредных привычек.
Составить правильный рацион питания.
Поддерживать стабильный вес.
Исключить по возможности стрессовые ситуации.
Закаливаться.
Не допускать бесконтрольный прием препаратов и самолечение.
Неукоснительно проходить диспансерное обследование и соблюдать рекомендации врача

Прогноз благоприятен в начале развития ХПБ при своевременной диагностике и лечении. Хронизация болезни ведет к осложнениям, развитию 5 стадии, трансплантации почки или летальному исходу.