Геморроидэктомия при лечении геморроя

Несмотря на то, что консервативная терапия является достаточно эффективным способом лечения геморроя на ранних стадиях, запущенные формы лечатся оперативно, геморроидэктомия – единственный способ решения этой проблемы. Иссечение варикозно расширенных кавернозных сосудов ректум возможно сегодня не только радикально хирургическим, но и малоинвазивным путем, причем именно на третьей-четвертой стадии прогрессирования патологии.

Тем не менее, основными методами остаются геморроидэктомия по Миллигану-Моргану и по Логану со всеми своими разновидностями. Эти оперативные вмешательства осуществляются практически в любой хирургической клинике по полису ОМС, то есть наиболее доступны для большинства населения России. Кроме того, они имеют высокую эффективность и практически не дают осложнений при выполнении рекомендаций врача в восстановительном периоде.

Способы оперативного лечения

Современная проктология использует много способов коррекции геморроя, требующего удаления кавернозных узлов. Наиболее эффективны и востребованы следующие.

Классика геморроидэктомии

Суть – иссечение внутренних и наружных каверн после ушивания основания каждой для исключения ее нормального питания. Это вмешательство может быть выполнено несколькими методами:

• Открытое вмешательство предполагает открытую рану после удаления проблемного участка. Операция требует внутривенной анестезии и наблюдения в стационаре не менее недели.
• Закрытый вариант отличается наложением швов на послеоперационную рану, что существенно сокращает время заживления и облегчает реабилитацию. Анестезия – местная.
• Подслизистое иссечение заключается в рассечении слизистой над узлом, иссечении патологического участка и ушивании. Самый сложный вариант геморроидэктомии, требующий постоянного контроля за состоянием пациента.

Каждый этап операции включает пошагово: обезболивание, расширение ануса, дезинфекцию слизистой, подсушивание тампонами. Вены удаляют по ходу часовой стрелки: первыми – в позиции трех часов, вторыми – на семи часах, третьими – на одиннадцати. каждый узел имеет ножку, которую сначала прошивают, а уже потом отсекают шишку. Используется обычно прижигающий электронож, чтобы кровотечение было минимальным. Потом в зависимости от модификации оперативного вмешательства обрабатывают рану.

Иногда осуществляют тампонаду ректум. Но из-за болезненности и задержки мочеиспускания делают это очень редко.

Обычно для исключения сужения ануса в ране оставляют специальные дермальные перемычки. Операция по Миллигану-Моргану травматична, требует достаточно длительной реабилитации и хорошей подготовки. Бесспорным плюсом является возможность удаления и внутренних и наружных каверн.

Вариант Лонго

Еще один вариант классики. Суть – пересечение слизистой ректум с сосудами, питающими узел, убирая (но не иссекая) по кругу выпавшие шишки. В России применяется около пяти лет, тогда как на Западе оперируют только этим способом уже полвека. Этот способ менее травматичен, поскольку каверны подтягивают на место иссеченной слизистой и фиксируют в этом положении.

Приток крови прекращается, и варикозные вены медленно запустевают. Слизистую прошивают титановыми скобами, специальным степлером. Длится вмешательство всего 15 минут, проводится под местной анестезией. Показана, прежде всего, пожилым пациентам с сопутствующей соматической патологией.

Минус – невозможность иссечь внешние каверны, поскольку они не подслизистые, а подкожные, а с кожей вокруг ануса так делать нельзя.

Малоинвазивные инновации

Несмотря на распространенное мнение о том, что неклассические способы удаления геморроя практикуются только на его ранних стадиях развития, сегодня появляется все больше методик, дающих возможность работать малоинвазивными методами с кавернами самых поздних стадий.

Лазерная коррекция

Осуществляется быстро, почти безболезненно (применяют местный анестетик), практически не требует реабилитации. Узлы иссекаются лазерным световым пучком с одновременным прижиганием кровоточащих сосудов. Уже через несколько часов пациент оправляется домой. Минус: на 4 стадии геморроя и при осложненной 3 стадии не используется.

Радиоволновая резекция

Удаление с помощью аппарата Сургитрон. Под локальной наружной анестезией радионожом быстро и без последствий удаляются все пораженные каверны. Окружающие ткани не вовлекаются в процесс, рубцов и шрамов не остается, кровотечение купируется на месте. Рекомендуется к применению до 3 стадии.

Дезартеризация

Геморроидэктомию всех степеней развития каверн, с первой до четвертой, успешно осуществляют методом дезартеризации. Суть – исключение питания геморроя и его постепенное соединительнотканное склерозирование. Процедура безболезненна, на восстановление необходимо всего несколько дней, разные варианты используются для удаления и внутренних, и внешних узлов. Есть два вида вмешательства: HAL и HAL RAR.

В первом варианте с помощью аноскопа с УЗИ-датчиком находят пораженные сосуды, прошивают их основание и удаляют шишку. Второй вариант предусматривает лигирование артерий, мукопексию (подтяжку и подсыхание), проктопластику. применяется на любом этапе формирования и развития геморроя и помогает радикально избавиться от него.

Это единственный безопасный и эффективный малоинвазивный способ лечения каверн 4 стадии, в том числе и осложненных.

Операция проходит в два этапа: последовательная перевязка пораженных сосудов и подтягивание узлов путем тотальной прошивки. Процедура безболезненна и не требует наркоза.

Лигирование геморроя

Еще один вид малоинвазивного вмешательства. Суть в ограничении питания узлов с помощью наложения на пораженные вены латексных колец. При этом через неделю «усохшие» шишки отпадают вместе с латексом. Вовремя проведенное лигирование предотвращает классическую геморроидэктомию.

Склерозирующая терапия

Применяется при любой локализации варикоза ректум и заключается в ведении в сосуды склерозантов – специальных веществ, склеивающих сосудистые стенки между собой за счет коагуляции белковых фракций.

Тромбэктомия

Используется при закупорке каверн сгустками крови и заключается в удалении тромба из пораженного сосуда с последующим его ушиванием. При этом используют лазерный или радионож для параллельного прижигания сосудов и минимизации кровотечения.

На Западе малоинвазивными методиками корректируется более 85% геморроя всех стадий. В РФ – не более 30%.

Когда назначается и ограничения

По логике вещей, геморроидэктомия в классическом варианте является методом выбора только по определенным показаниям:

• Осложненный, тромбированный геморрой разной локализации, поздних стадий, при невозможности удаления малоинвазивными методиками.
• Постоянно рецидивирующие, выпадающие внешние узлы.
• Крупные узлы начальных стадий, исключающие применение малоинвазивных инноваций.

Однако, как и для любой операции, для геморроидэктомии есть ограничения:

• Юный возраст пациента, высокая вероятность рецидивов. Поэтому оперируют только тех, кому за 40. Исключение составляют жизненные показания.
• Злокачественные новообразования.
• Период вынашивания ребенка.
• Аутоиммуные заболевания и иммунодефицит.
• Синдром Крона.
• Обострение соматических патологий и инфекционный процесс в организме.

Способы анестезии

Отдельно следует упомянуть о выборе анестезии. По своей сути геморроидэктомия не входит в число полостных вмешательств. Но иногда сложность решаемой задачи (осложненный геморрой) требует общего или спинального наркоза, гарантирующего полную нечувствительность ануса и области малого таза.

Метод обезболивания назначается в индивидуальном порядке, с учетом:

• Наличия остеохондроза или травм таза, позвоночного столба. В этом случае эпидуральная (копчиковая, спинальная) анестезия невозможна.
• Возрастной соматической патологии. Общий наркоз – обычная практика таких вмешательств. Минусом отечественной техники операции является поза пациента в положении лежа на спине на специальном устройстве с согнутыми, зафиксированными ногами. Это априори нарушает нормальный кровоток, но гарантирует безопасность и оперируемому, и врачу. Западные методики предполагают позу лежа на животе, что облегчает поиск пораженного узла из-за нормального притока и оттока крови.

Кто проводит операцию, ее алгоритм

Большинство проктологов проводят закрытую геморроидэктомию Миллигана-Моргана. Реже – Лонго. При этом попутно осуществляется целый ряд дополнительных манипуляций:

• Выраженный гипертонус ануса заставляет дополнительно осуществлять сфинктеротомию. Суть – рассечение некоторых волокон внутреннего сфинктера, чтобы ликвидировать спастическую реакцию и дать возможность полноценному заживлению раны и трещины. Чаще всего делают боковую, закрытую, частичную сфинктерэктомию. Риск – развитие недержания кала, поэтому целесообразность – на совести врача-проктолога.
• Трещина заднего прохода также предполагает возможность нормализации анального кровотока по аналогичному сценарию или ее иссечение.
• При наличии свищей происходит их ушивание с восстановлением целостности стенок внутреннего и наружного отверстия. Это может стать триггером вторичного инфицирования, поэтому также требует взвешенного решения.

Кроме проктолога (колопроктолога) – врача, занимающегося исключительно патологией ректум, ануса и толстого кишечника, оперируют геморрой и общие хирурги, получившие соответствующую квалификацию.

Подготовка

Перед операцией пациентам назначается стандартное обследование, клинический минимум: ОАК, ОАМ, кровь на сахар и холестерин, ПТИ, МНО, ЭКГ, ФЛГ, группу крови, кровь на люэс, ВИЧ, вирусные гепатиты, заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к удалению узлов.

Кроме того, назначается и диагностический минимум: ано- и ректороманоскопия.

Исключение составляют воспаление и болевой синдром. Пациентам за 50 назначается еще и колоноскопия.

Манипуляция носит плановый или экстренный характер, обследование – прерогатива плановых вмешательств. Срочное удаление выполняется по жизненным показаниям, при этом берется минимум анализов экспресс-методами.

За неделю до операции ограничивают в рационе клетчатку, накануне разрешают легкий завтрак и обед, после трех – голодание. Пить воду можно до полуночи. Это необходимо, чтобы избежать проблем с наркозом. Параллельно, за день до манипуляции, проводят цикл очистительных клизм Энема клин: одна – на ночь, вторая – за пару часов до вмешательства.

Пожилые пациенты и те, кто страдает тяжелыми соматическими заболеваниями, дополнительно принимают с четырех часов дня около трех литров слабительных препаратов в течение трех часов: Лавакол, Фортранс, Эндофальк.

За несколько дней до хирургической процедуры по согласованию с врачом перестают принимать антикоагулянтов: Аспирин, Тромбоасс, Ибупрофен, Кардиомагнил. Прием пожизненных медикаментов корректируют вместе с лечащим доктором.

Алгоритм операции

Суть пошаговых действий при геморроидэктомии – комфортное состояние пациента, профилактика врачебных ошибок и эффективность результатов:

• Предоперационная консультация с анестезиологом – необходимый шаг для выбора адекватного способа обезболивания. Чаще всего используют общий или спинальный наркоз, иногда предпочтительным оказывается сочетание местной и внутривенной анестезии. Такая комбинация наименее токсична для организма и позволяет пациенту быстро прийти в себя после манипуляции, поэтому проводится геморроидэктомия в условиях дневного стационара. Прооперированный уходит домой уже к вечеру.
• Вслед за выбором наркоза, больному вводят внутривенный катетер, через который подаются необходимые для обезболивания препараты, подключают контролирующие датчики (АД, ЧСС, ЧД, оксигенация). После вводной премедикации вставляют дыхательную трубку для наблюдения за дыханием. Средства, применяемые для обезболивания, малотоксичны и не дают осложнений.
• Следующий шаг – выбор позы оперируемого: положение Тренделенбурга, когда ноги фиксируются в специальном проктологическом кресле, осмотр ануса и ректум с помощью медицинского зеркала для визуализации расположения узлов.
• Выполнение одной из техник геморроидэктомии.

БезОков рекомендует: реабилитация

Удаление геморроидальных каверн одно из самых немногочисленных оперативных вмешательств, восстановительный период которого может быть гораздо важнее самой манипуляции.

В первые сутки назначается строгий постельный режим в положении лежа на животе. Это обеспечивает нормальный кровоток, и что самое главное – отток крови из малого таза и ректум. Кроме того, так профилактируют расхождение швов и травмы промежности.

Пациент обязан голодать три послеоперационых дня, чтобы избежать дефекации и риска вторичного инфицирования раны.

На четвертые сутки разрешается постепенно принимать протертую или полужидкую пищу: слизистые кашки, кисели, супчики-пюре, паровые котлеты с двукратной обработкой фарша в мясорубке.

Несколько суток прооперированного беспокоят болевые ощущения. При резкой симптоматике назначают купирующие боль медикаменты, но обычно дискомфорт проходит самостоятельно. Первые три дня за пациентом устанавливают круглосуточное наблюдение, проводят перевязки с антисептическими растворами, чтобы избежать нагноения раны.

Делают повязки с Левомеколем, Метилурацилом, что служит профилактикой любой инфекции.

Заживление раневой поверхности наступает в течение недели, зависит от индивидуальных особенностей пациента. Иногда рана затягивается за 5 дней, иногда – за 10. Выздоровление разнится по срокам и коррелируется с выбранной методикой. После открытой техники, речь идет о месяце-полтора, закрытая – требует 30 дней. Лонго помогает сократить реабилитацию до пары недель.

Малоинвазивные методики имеют значительно более короткую реабилитацию:

• Склеротерапия – амбулаторная процедура, после которой пациент уже вечером выписывается домой и приходит пару раз на осмотр для контроля ситуации.
• Лигирование предполагает соблюдение диеты до полного отпадения узла, при этом пациент ведет совершенно обычную жизнь.
• Лазер и радиоволны обеспечивают пребывание в стационаре не более суток. Дополнительно пациент наблюдается неделю амбулаторно.
• Реабилитация после HAL и HAL RAR – неделя амбулаторного контроля.

Практически все малоинвазивные инновации позволяют избежать послеоперационного периода, как такового.

Возможные осложнения

Классическая геморроидэктомия, хоть и редко, но дает побочные эффекты. Среди них заслуживают внимания:

• Кровотечение. Сопровождает любой метод вмешательства, но всегда небольшое, поэтому купируется адреналином и гемостатиками в постоперационном периоде (Транексам, аминокапроновая кислота, Дицион).
• Запоры. Это – чистая психосоматика, искусственно сдерживание опорожнения кишечника из-за боязни боли, расхождения швов, инфицирования раны.
• Отсутствие урины. Мужская беда. Отток восстанавливают катетеризацией.
• Трещина заднего прохода. Плотный стул травмирует слизистую и кожу ануса, провоцируя появление дефекта ткани в области затягивающейся послеоперационной раны. Купируют такое состояние нитроглицериновым линиментом или дополнительным хирургическим иссечением.
• Свищи. Это – отсроченное осложнение, развивающееся спустя несколько месяцев после проведенной манипуляции. Причина в захвате и иссечении мышц при геморроидэктомии. Это становится пусковым механизмом для формирования сквозного сообщения между ректум и близлежащими органами и тканями. Чревато ужением ануса из-за разрастающейся вокруг патологического образования соединительной ткани. Узкий просвет анального отверстия не дает нормально эвакуировать кал из прямой кишки. Пациент напрягается, появляется риск расхождения швов, формирования трещин, инфицирования. Выход – сфинктеротомия или использование специальных расширителей.
• Иногда происходит образование подслизистых гематом – результат скопления крови во время и после операции. Как правило, они рассасываются самостоятельно или с помощью медикаментов.
• Травмирование связок или мышц во время манипуляции ведет к недержанию урины или фекалий, что требует дополнительной хирургической коррекции. Причина – низкая квалификация оперирующего врача.
• Нарушение асептики и антисептики – триггер инфицирования раневой поверхности так же, как и иммунодефицит. Лечебные мероприятия в этом случае индивидуальны, иногда требуют коллегиального решения.

Рецидив

Может показаться, что геморроидэктомия в классическом варианте – гарантия рецидива. И это так. Но только для области, где проводилась операция. Здесь узел не вырастет уже никогда. Но вмешательство не решает проблему геморроидальных каверн в полном объеме, не устраняет причину образования внутренних и внешних варикозных шишек.

Рецидив – норма при прогрессировании геморроя, которое происходит при:

• Нарушении питьевого и пищевого рациона.
• Зачатии и вынашивании младенца.
• Злоупотреблении спиртными напитками.
• Курении.
• Отсутствии двигательной активности.

Совершенно очевидно, что рецидив полостью зависит от самого пациента. Нарушать рекомендации врача после операции нельзя, иначе последствия могут быть самыми печальными.

Необходимо понимать, что геморроидально расширенные каверны требуют диагностики на ранних стадиях. Возможно это только в одном случае – при регулярном посещении проктолога.

Необходимо отбросить в сторону все предубеждения, предрассудки и вспомнить о том, что ранние стадии болезни излечимы консервативно в 100% случаев.

Однако при запущенном процессе радикальных мер не избежать, что накладно для кошелька и здоровья. Единственный путь к длительной ремиссии – неукоснительное выполнение профилактических мероприятий, направленных против возникновения геморроя.